Dengue Hemorrágico

A Propósito de un Caso

Paciente masculino de 8 años de edad, estudiante de primaria, originario y residente en el área rural, referido al centro hospitalario de cabecera por centro de salud comunitario, por presentar alteración en hematología.

La historia del paciente se atiende en el servicio de unidad de cuidados intermedios del departamento de pediatría, luego que el día anterior se diera ingreso al paciente por medio del área de emergencia para atención del paciente, vigilancia y manejo de caso.

Según la historia de ingreso de emergencia, se comenta lo siguiente:

Historia de la enfermedad Actual: Madre refiere que aproximadamente hace 5 días, el paciente inicia con fiebre no cuantificada por termómetro, debilidad generalizada, dolor articular, por lo que al día siguiente consulta al centro de salud de la localidad, dónde le recetan Acetaminofen 5ml cada 8 horas, la madre inicia la administración del medicamento, durante dos días la fiebre parece estar controlada, pero tras observar deterioro general del paciente, decide volver a consultar al mismo centro de salud, dónde le realizan una prueba de hematología, evidenciando leucopénia 3,000/mm y trombocitopénia 34,000/mm, procenden a realizar serología para Dengue y éstos salen positivos para dicha enfermedad, por lo cual deciden remitir al área de emergencia del Hospital de Referencia.

Al momento de evaluar al paciente en Emergencias, dicha historia documentada, menciona lo siguinte en el examen físico del paciente.

FC: 130lpm, FR: 35rpm y T: 38.5 centígrados, Paciente en mal estado general, hipoactivo, quejumbroso, alerta, normocéfalo, ojos simétricos, pupilas isocóricas fotorreactivas, mucosas semihúmedas, normocrómicas, lesiones petequiales centro faciales, cuello móvil y flexible, cardiopulmonar sin ruidos patológicos, abdomen blando, depresible, doloroso en hipocondrio derecho, hepatomegalia de aproximadamente 4cm por debajo del reborde costal, ruidos gastrointestinales normales, extremidades simétricas, móviles, sin edema, observando multiples lesiones petequiales en ambas piernas, por lo cuál se decidió traslado a UCIM para un monitoreo de signos vitales y signos de alarma.

Proceder; Se decide realizar nuevamente un control de hematología por parte del hospital, para tomar conducta si transfundir plaquetas o no, dependiendo de los valores de plaquetas, en el cual los resultados fueron los siguientes.

Globulos Blancos: 2,500/mm
Globulos Rojos: 3,2/mmX109
HB: 9g/dL
PLAQ: 24,000/mm

Al día siguiente, ya en la Unidad de Cuidados Intermedios, se conoció el caso y se procedió a reevaluar nuevamente al paciente ya con la historia antes descrita, constatando de ésta manera el estado general del paciente delicado, se evaluó de manera cefalocaudal, de modo de buscar los signos de alarma que pudiese presentar el paciente, sin embargo, únicamente dentro de los signos positivos al examinar, se encontró con la hepatomegalia descrita, más no, lesiones tipo petequiales, por lo cual se decidió hacer la prueba del lazo para comprobar dicho hallazgo, sin embargo no se tuvo positividad, además se observaba decaimiento por parte del paciente y cierta dificultad para poder consumir alimentos sólidos y la movilidad generalizada el paciente la restringía por el dolor abdominal que presentaba.

El paciente continuó en el servicio de UCIM durante 5 días, bajo vigilancia constante de los posibles signos de alarma que pudieran presentarse, sin embargo paciente mejoró paulatinamente con tratamiento sintomático, el último día de su estancia en el servicio, se decidió solicitar una hematología control teniendo como resultados una hematología con rangos dentro de lo normal, a excepción de las plaquetas que a pesar que presentaba trombocitopenia 60,000/mm, las mismas iban en aumento y por la ausencia de signos de alarma hemorragica se decidió egreso hospitalario, además de amplio plan educacional a madre, para que tubiera bajo observación al paciente en el hogar.


REVISION
 
Definición: El dengue (del idioma africano swahili: Ki denga pepo: enfermedad súbita cau-
sada por malos espíritus) es un padecimiento viral, sistémico, agudo, transmitido a las perso-
nas por el mosquito Aedes aegypti.

Etiología: El virus dengue (VDEN) pertenece al género Flavivirus y existen 4 serotipos: VDEN-1, -2, -3 y –4  . Las especies A. aegypti (distribución más urbana) y A. albopictus (distribu-ión más rural) son las más extendidas en el mundo, incluida la cuenca mediterránea, y son de hábitos alimentarios diurnos.
El ser humano es el principal reservorio de la infección, aunque es posible que haya tam-
bién un ciclo mono-mosquito en zonas de Asia y África occidental. El virus se transmite al
ser humano por la picadura del mosquito hembra Aedes, que se ha adaptado bien a las ciu-
dades, fundamentalmente a los ambientes peridomiciliares, donde ubica criaderos en depósi-
tos de agua limpia y estancada como neumáticos, latas y otros recipientes donde se acumula
agua de lluvia. La infección por un serotipo produce inmunidad permanente contra una reinfección por
ese serotipo, aunque débil y transitoria contralos otros serotipos.

Cuadro clínico: Las características clínicas de la fiebre del dengue dependen a menudo de la
edad del afectado; así, lactantes y preescolares pueden sufrir un cuadro febril indiferenciado,
con erupción maculopapulosa; pero en los adolescentes la duración de la fiebre y el conjunto
sintomático son de mayor intensidad.

 Fiebre del dengue clásica: La forma clásica (DC) es una afección de corta duración y relati-
vamente benigna. La viremia se produce desde las 48 horas antes de la aparición de los
síntomas hasta cinco días después, período crítico para mantener el ciclo de transmisión.
Su período de incubación varía entre 3 y 14 días (7 días de promedio). En los lactantes y niños pequeños, la enfermedad puede ser inespecífica o caracterizarse por fiebre entre 1 y 5 días, inflamación fa-
ríngea, rinitis y tos ligera. En la mayoría de los niños mayores se presenta como un cuadro seudogripal postrante, caracterizado por comienzo súbito de fiebre, que alcanza con rapidez los 39,4-41,1ºC; suele
estar acompañada de cefalea (frecuentemente retrorbital pulsátil), dolor retroocular sobre todo
cuando se aplica presiòn sobre los ojos, inyección conjuntival, debilidad, artromiálgias, posibles petequias, eritema faríngeo, náuseas, vómitos, y alteraciones en la percepción del sabor de los alimentos y las bebidas. La fiebre puede estar precedida por un dolor de espalda intenso (fiebre de espalda rota). En algunas ocasiones, este cuadro clínico también se acompaña de diarrea y síntomas respiratorios. La diarrea aparece sobre todo en niños pequeños. Durante las primeras 24-48 horas del proceso febril, se puede ver un exantema macular, generalizado y transitorio, que se blanquea al aplicar presión. Uno a dos días después de la defervescencia aparece un exantema maculopapular morbiliforme generalizado, que respeta las palmas de las manos y las plantas de los pies, y desaparece en un plazo de 1 a 5 días; se puede producir descamación. Mas o menos cuando aparece el segundo exantema, la temperatura, que ha disminuido previamente hasta el nivel normal, puede aumentar ligeramente y mostrar el característico patrón de fiebre bifásico.

Para la definición del dengue hemorrágico (DH) la OMS tiene establecidos unos criterios
cuyo cumplimiento es indispensable para la aceptación del caso en estadísticas sanitarias
internacionales, tienen que estar presentes a la vez los cuatro parámetros siguientes:

1. Fiebre de varios días de duración, frecuentemente bifásica.
2. Manifestaciones hemorrágicas que pueden ser cualquiera de las siguientes:
prueba del lazo o torniquete positiva, petequias, equimosis o púrpura, evidencia
de sangrado por las mucosas.
3. Trombocitopenia (< 100.000 plaquetas).
4. Evidencia de permeabilidad vascular por cualquiera de las siguientes manifestacio-
nes: elevación del hematócrito mayor del 20% de la normalidad, caída del hemató-
crito tras terapia hídrica igual o superior al 20% del valor de base registrado, signos
de permeabilidad plasmática (derrame pleural, ascitis, hipoproteinemia).

Prueba del lazo o del torniquete: Esta prueba consiste en mantener inflado el manguito para
la toma de la presión sanguínea durante 5 min entre la presión sistólica y la diastólica. Se de-
termina positividad cuando al soltar el manguito se pueda comprobar la presencia de 20 o más
petequias en un espacio de 2,5 cm.

Referencias.
Tomado de: Casos Clinicos y Revisiones Bibliográficas
Clara Beatríz Córdoba, Adolfo Ramón Blanco, Juan Sebastián Malawka Henain
Dra. Verónica Vanessa del Carmen Ojeda