Caso Interesante - Neumonía Adquirida en la Comunidad

Paciente Masculino de 5 meses de Edad, Lactante, Originario de Cobán, Residente en Cahabon, Alta Verapaz.

Madre de 21 años de edad, Originaria y Residente de Cahabon, Alta Verapaz, Unida, Evangélica, Analfabeta, Ama de Casa.

Padre de 42 años de edad, Originario y Residente de Cahabon, Alta Verapaz, Unido, Evangélico, Alfabeto, Cursó hasta 6to grado primaria, Agricultor.

Motivo de Consulta: “Tos y Fiebre de 2 días de evolución”

Historia de la Enfermedad Actual: Se entrevista a Madre por medio de traductor, ya que únicamente habla idioma Maya, corroborando la mayoría de eventos con el padre del paciente que si se logra comunicar en Español.

Según refiere madre, el paciente inicia con fiebre NCT, hace aproximadamente 1 semana, se queja mucho, por lo que le aplican “trapos” húmedos para bajarle la “calentura”, el día siguiente, el paciente inicia con tos seca y “mocos”, por lo que lo llevan con una comadrona y ésta les indica que el paciente tiene “mal de ojo” por lo cual le indica a padres que consigan yerbas para poder curarlo el día siguiente. Los padres del paciente consiguen todo lo solicitado y realizan el “ritual de curación”, se van a casa, pero notaron que el paciente no había mejorado, al cuarto día el paciente incrementa los episodios de tos, inicia con vómitos de contenido flemoso espumoso, sin contenidos adicionales, aproximadamente 6 vómitos al día, incrementándose por la mañana y la noche, además que el paciente disminuye sus deseos de tolerar su lactancia materna, la fiebre vuelve a aparecer, por lo que deciden llevar nuevamente con la comadrona que les da algunas yerbas para que se las coloquen dentro de la ropa, asegurándoles que de esta manera, el niño mejorará. Al día siguiente, el paciente continúa con la sintomatología, ésta vez más intensificada, de modo que tanto padres como el paciente, no duermen esa noche, por el malestar que presenta, al día siguiente la abuela materna del niño, lo llega a visitar y dándose cuenta del mal estado de salud que presentaba su nieto, decide llevarlo al puesto de salud del lugar, dónde lo evalúan, constatando 39.5 C® de temperatura axilar, mal estado general, hacen la referencia de emergencia al Hospital de Coban y le indican a la madre que le coloque alcohol para bajarle la fiebre durante el viaje.

Antecedentes Personales Patológicos

Médicos, Quirúrgicos, Traumáticos, Alérgicos: No refieren.

Antecedentes Fisiológicos

-          Prenatales: Gestas: 1    Partos:1               Cesáreas:0         Hijos Vivos:1      Abortos:0

Según refiere la madre, no llevó control prenatal durante el embarazo, tampoco tomó vitaminas para el embarazo, ni tuvo alguna infección o enfermedad durante el embarazo que pudiera hacer pensar en factores de riesgo predisponentes para el feto.

-          Natales: Paciente producto de Parto Eutósico Simple (PES), atendido en el Hospital de Cobán, Según refiere madre, no hubo ninguna complicación durante el parto, el recién nacido tuvo apego inmediato a la madre, tuvo un llanto fuerte y espontáneo, además refieren que al día siguiente les dieron el alta hospitalaria tanto a la madre como al recién nacido.

-          Post Natales: Crecimiento y Desarrollo

·         Fijó la mirada: a los 2 meses

·         Sonrisa Social: a los 3 meses

·         Gira sobre su propio eje: Aun No.

·         Se sienta: No.

·         Gatea: No.

·         Camina: No.

·         Desempeño escolar: N/A.

Alimentación:

-          Lactancia Materna Exclusiva: Si, hasta la edad actual.

-          Ablactación: Aun no.

-          Actualmente: LME

Inmunizaciones:

-          Madre no porta carne de vacunación, pero según refiere tiene todas las vacunas para la edad y lleva a control de vacunación al centro de salud de su localidad.

Hábitos:

-          Micción: 3-4 veces al día.

-          Defeca:  2-3 veces al día.

-          Hora Sueño: Durante el día Duerme de 3 a 4 horas y en el noche un aproximado de 10 horas.

Revisión por Sistemas: Diferido.

-          Tos

-          Fiebre

-          Vómitos

Perfil Social: Casa propia, paredes de madera, techo de lámina, piso de tierra, no cuentan con servicios básicos, el agua de consumo es obtenida de la lluvia, utilizan candelas/candiles por las noches, utilizan letrina, queman y entierran la basura, el tipo de cocina que utilizan es de leña, poseen aves de corral por aparte, la casa posee 2 habitaciones, incluida la cocina y habitan 5 personas.

Examen Físico

Frecuencia Cardiaca: 180lpm. Frecuencia Respiratoria: 55rpm. Temperatura: 38.5C  So2: 80%

Paciente con tendencia al sueño, llanto débil, no se observan lágrimas, piel apergaminada, poco reactivo a estímulos dolorosos, quejumbroso, el reflejo de succión está disminuido, en mal estado general, paciente normocéfalo, con fontanela anterior deprimida, buena implantación del cabello, pabellones auriculares bien implantados y a la altura normal correspondiente, cuencas oculares se observan hundidas, ojos simétricos, pupilas isocóricas, con disminución de la fotoreactividad, fosas nasales permeables, aunque presentan secreción blanquecina/transparente, no se observan lesiones en cavidad oral, orofaringe normal, mucosas deshidratadas, levemente pálidas, cuello simétrico, móvil, flexible, no signos de irritación meníngea, no se palpan masas o adenopatías, ni se observa plétora yugular, tórax, expansible, simétrico, entrada de aire bilateral muy disminuida, se auscultan roncus y estertores  en ambos campos pulmonares, predominantemente en zonas infra escapulares, con leve focalización en el hemitórax derecho, además se alcanzan a auscultar sibilancias bilaterales supra escapulares al final de la espiración, Corazón rítmico, sincrónico con pulsos periféricos, de intensidad aumentada, no se auscultan soplos o ruidos patológicos, Abdomen blando, depresible, no signos de irritación peritoneal, Ruidos gastrointestinales positivos, conservados en tono y frecuencia, no se palpan organomegalias, extremidades simétricas, móviles, de buen tono muscular, eutróficas, eutérmicas, sin presencia de edema u otra alteración.  

Impresión Clínica:

1.       Neumonía Adquirida en la Comunidad.

2.       Hiperreactividad Bronquial

3.       Deshidratación severa.

a.       Deshequilibrio Hidroeletrolítico.

Comentario: Paciente es evaluado en la emergencia pediátrica, paciente se observa en mal estado general, con alteración de la conciencia y una marcada dificultad respiratoria, por lo cual se decide colocar vía central, por medio de catéter venoso central subclavio, para la colocación de soluciones en bolos y tratar de sacar al paciente del estado de shock, se indican nebulizaciones con alfa agonistas para revertir la hiperreactividad bronquial, además se indican antibióticos intravenosos y soluciones de mantenimiento.

Se brinda plan educacional a padres sobre el uso de alcohol y cuidados del paciente cuando se le dé el alta hospitalaria.

Revisión Bibliográfica

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN PEDIATRÍA

La neumonía es una enfermedad inflamatoria, generalmente de carácter infeccioso, que afecta las unidades de intercambio gaseoso y que llega a producir diversos grados de alteración en la difusión y/ o ventilación alveolar, pudiendo llegar a poner en peligro la vida del paciente. El término de neumonía adquirida en la comunidad ( NAC ) se le da a la infección del parénquima pulmonar que ocurre en niños que no han estado hospitalizados en la última semana o que aparece después de 48 horas del egreso hospitalario, que se acompaña o no de síntomas y/o signos respiratorios de menos de 15 días de evolución. Se excluye de este grupo a todo paciente con algún tipo de inmunodeficiencia o patología crónica graves que predispongan a ser vulnerables a la enfermedad al igual que pacientes con tuberculosos pulmonar y neumonía neonatal.

DEFINICIONES

• NEUMONÍA: Infección aguda del parénquima pulmonar que genera manifestaciones sistémicas, síntomas respiratorios agudos y que se acompaña de infiltrados en la radiografía del tórax.

• NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD: Infección del parénquima pulmonar en niños que no han estado hospitalizados por lo menos una semana antes o que aparecen los síntomas después de 48 horas del egreso hospitalario y que tenga una evolución menor a 15 días.

• NEUMONÍA NEONATAL: Enfermedad que típicamente se presenta en los primeros tres días de vida. Se adquiere por aspiración intrauterina de líquido amniótico infectado, transmisión transplacentaria de organismos de la madre al feto o aspiración de líquido amniótico infectado durante y después del nacimiento.

• NEUMONÍA ATÍPICA: Infección del parénquima pulmonar cuya manifestación clínica corresponde a un complejo sintomático que incluye un curso a menudo afebril, sin afectación del estado en general y frecuentemente con componente obstructivo bronquial en contraste con las neumonías habituales. Los pacientes afectados por gérmenes atípicos presentan un cuadro de inicio gradual, y no responden a la terapéutica antibiótica habitual.

• NEUMONÍA COMPLICADA: Es la infección del parénquima pulmonar más otros efectos patológicos como abscesos, derrame pleural y empiema.

FISIOPATOLOGÍA Y PATOGENIA

Los microorganismos se adquieren, en la mayoría de los casos, por vía respiratoria, y alcanzan el pulmón por trayecto descendente desde las vías respiratorias altas (10). Al llegar al alvéolo y multiplicarse originan una respuesta inflamatoria, sin embargo, en términos generales el microorganismo puede ingresar al parénquima pulmonar por varias vías:

·         Vía descendente: asociado la mayoría de las veces con un cuadro respiratorio generalmente viral alto previo y que existencondiciones favorables para que pueda ocurrir. Los gérmenes más relacionados son Streptococcus Pneumoniae y Haemophilus Influenzae.

·         Vía hemática: más relacionado con patógenos como Staphylococcus Aereus y Klebsiella Pneumoniae.

·         Por alteraciones anatómicas, funcionales y/o inmunológicas: se relaciona con patologías como fibrosis quística, tratamientos inmunosupresores, entre otros.

·         Por aspiración: se asocia con alteración en la mecánica de deglución, reflujo gastroesofágico, episodios agudos de epilepsia, entre otros.

La neumonía se localiza anatómicamente en el parénquima pulmonar; más precisamente, en las “unidades de intercambio gaseoso”, a saber: bronquíolos terminales y respiratorios, alvéolos e intersticio.

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

Entre los parámetros que apoyan el diagnóstico están:

•     Historia clínica
•     Hematología completa
•     Proteína C reactiva cuantitativa
•     Hemocultivo
•     Radiografía de tórax postero-anterior y lateral: Confirma afección del parénquima pulmonar, su extensión y posibles complicaciones asociadas
•     Sao2 (oxímetro de pulso o gases arteriales):
•    Se debe realizar de forma rutinaria
•     La ausencia de cianosis no descarta hipoxemia
•     En caso de derrame pleural: citoquímico, Gram. y cultivo del líquido pleural y ecografía pleural
•    VSG (poco útil).

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

•     Menores de 2 meses
•     Apnea
•     Signos de dificultad respiratoria: tiraje subcostal, aleteo nasal, cianosis, quejido
•     Hipoxemia: saturación < 92% a nivel del mar
•     Intolerancia a la vía oral
•     Aspecto tóxico
•     Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio
•     Neumonía complicada
•     Enfermedades subyacente y/o afectación inmunológica
•     Residir en un sitio no óptimo para tratamiento o incompetencia familiar para el tratamiento.

El manejo de la Deshidratación e Hiperreactividad bronquial, se desarrollará en otros casos, mas específicos.

Referencias.

• 1.       Guías de pediatría basada en la evidencia; Departamento de Pediatría de Bogotá Colombia;        Año 2010.
• 2.       Neumología Pediátrica, Cuarta Edición; Editorial Médica Panamericana; Infecciones                  Respiratorias Agudas en la niñez.
• 3.       Neumonía adquirida en la Comunidad en niños de 1 mes a 17 años. Guías de tratamiento            basada en la evidencia. Medellín: Artes y Rayados, 2003
• 4.       Baltimore RS. Pneumonia. En Jenson HB Baltimore RS (eds.). Pediatric Infectious                    Diseases: Principles and practice. USA: McGraw-Hill,1995:983- 1026.
• 5.       Torales A, González N, Nesbitt C. Infecciones de vias respiratorias inferiores. Infectología          Clínica Pediátrica, 7ª ed. México: McGraw-Hill, 2010.
• 6.       Tratado de Pediatría de Nelson, 19 Edición.
• 7.       Medicina Interna – Harrison 18 Edición.