Apendicitis aguda en el lactante

Paciente Masculino de 9 meses de edad, color de piel blanca, procedencia del área rural, nacido de parto por cesárea a las 42 semanas atendido en el hospital de Cobán, con peso al nacer de 4000 gramos, sin antecedentes de importancia prenatales, natales y pos natales. Aproximadamente un mes antes del ingreso, tuvo episodio de fiebre atribuido a infección urinaria. Cuatro días antes de su ingreso comenzó con fiebre de 38ºC y deposiciones semilíquidas, sin moco ni sangre, 3 a 4 veces al día, acompañadas de anorexia (inapetencia o pérdida de hambre). Luego comenzó con irritabilidad. El día previo al ingreso tuvo dos deposiciones fecales pastosas y por la noche estuvo irritable, llorando y quejándose. A veces lo notaban decaído y somnoliento. Los padres se dieron cuenta que al parecer le dolía el estómago ya que flexionaba los muslos sobre el abdomen al ponerlo acostado boca arriba (decúbito supino), que no extendía las extremidades inferiores y lloraba cuando le palpaban el abdomen. No había vuelto a tener fiebre.

El centro de salud de la localidad hizo la referencia al servicio de Emergencia del hospital de Cobán. No orinaba desde horas de la mañana, no había vuelto a defecar, no tenía vómitos ni fiebre. Al llegar estaba muy somnoliento y solo despertaba al palparle el abdomen. La mucosa oral presentaba saliva espesa, aunque la fontanela se presentó normotensa. El niño adoptaba el decúbito supino con flexión de los muslos sobre el abdomen. Se observó letárgico, con polipnea superficial, frecuencia respiratoria de 60 por minuto; buen llene capilar <3segundos, frecuencia cardiaca de 140 latidos por minuto. El abdomen impresionó dolor a la palpación (se despertó y se quejó al palparlo), con contractura muscular voluntaria que cede al mantener el cirujano la mano sobre la pared abdominal. No se palpó alguna masa o visceromegalia y los ruidos gastrointestinales se encontraban normales, conservados tanto en tono como en frecuencia.

Exámenes complementarios 

Hemoglobina: 10mg/dl; hematocrito: 031 %; conteo de plaquetas: 218,000 cel/mm3; conteo de leucocitos: 11,000cel/mm3 (polimorfonucleares 45 %, eosinófilos 3 %, monocitos 2 %, linfocitos 50 %); gasometría normal. 

Estudios de imágen: Radiografía de tórax y abdomen: patrón gaseoso abdominal normal, sin distensión de asas ni niveles hidroaéreos, sin lesiones pleuropulmonares, área cardiaca normal, con imagen de “vela” tímica derecha. Ecografía abdominal: hígado, bazo y ambos riñones normales, vesícula evacuada, sin líquido libre en cavidad, ni imagen sugestiva de invaginación intestinal. Ingresó con hidratación intravenosa y vía oral suspendida. Seis horas después estaba bien hidratado presentaba retención urinaria (“globo” vesical). Se le colocó sonda urinaria tipo Foley y evacuaron 80 ml de orina clara. Una hora después despertó nuevamente con irritabilidad y flexión de los muslos sobre el abdomen en decúbito supino. Una segunda ecografía abdominal resultó normal, pero una nueva radiografía de abdomen mostró distensión de asas intestinales, con algunos niveles hidroaéreos. (Figura 1).

Se tuvo la sospecha de una invaginación intestinal, por la edad, buen estado nutricional, el antecedente de episodio diarreico agudo y patrón radiológico que tenía de oclusión intestinal. La ausencia de imagen típica en la ecografía y la presencia de un cuadro radiológico oclusivo bien establecido, hacían dudar a cerca del diagnóstico sospechado, por lo cual se contraindicaba el tratamiento de desenvaginación. La conducta que se tomo fue operar al paciente de urgéncia, con previa profilaxis antibiótica con gentamicina y metronidazol.

En la laparotomía se encontró peritonitis por apendicitis aguda gangrenada, en posición pelviana (Figura 2). Se efectuó apendicectomía y lavado de cavidad abdominal con solución isotónica de cloruro de sodio. La biopsia confirmó el diagnóstico de apendicitis aguda gangrenosa.

COMENTARIO:

El riesgo de desarrollar apendicitis es menor en la niñez temprana. Sin embargo, mientras menor es el paciente, la enfermedad cursa más rápido y el riesgo de complicaciones como la gangrena, la perforación y la peritonitis generalizada es mayor. Esto puede estar en relación con la dificultad de realizar el diagnóstico en edades tempranas, sea porque el niño no puede describir sus síntomas o porque los médicos y familiares tienden a atribuirlos a otras enfermedades. Otros factores probablemente implicados, son la pared del apéndice más delgada, el epiplón es corto lo que le impide englobar el proceso inflamatorio para proteger el resto de la cavidad peritoneal (hacer un plastrón) y menor desarrollo de los sistemas de defensa inmunológica. Todos estos factores pudieron estar implicados en la enfermedad del paciente que presentamos y contribuir al desenlace final.

La apendicitis aguda es aún la causa más importante de operaciones abdominales urgentes en niños y adolescentes. Es más frecuente en niños de edad escolar, con máxima incidencia entre los 9 y 12 años, pero muy rara en menores de un año. El riesgo de gangrena y perforación aumenta inexorablemente mientras transcurre el tiempo desde que se inician los síntomas: en las primeras 24 horas desde el comienzo de la enfermedad es menor del 30 %, mientras que pasadas 48 horas es superior al 70 %. Los síntomas más importantes son el dolor abdominal, la anorexia, las náuseas, vómitos y la fiebre. En general, el diagnóstico de apendicitis puede establecerse por los síntomas y signos. El pronóstico es bueno en las apendicitis no complicadas tratadas quirúrgicamente. Cuando ocurre gangrena, perforación y peritonitis, se incrementa el riesgo de complicaciones postoperatorias, fundamentalmente la infección de herida quirúrgica y otras de etiología infecciosa, llegando al choque séptico y fracaso multiorgánico en los casos más graves. Debido a su infrecuencia en etapas tan tempranas de la vida, resultan de particular interés los reportes y la descripción de estos pacientes, que contribuyen al diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de casos futuros.

REFERENCIAS

1. Tratado de Pediatría; Nelson; 19 Edición, apartado de Enfermedades GastroIntestinales.

2. Tratado de Cirugía General, 7ma Edición; Procedimientos Quirúrgicos Abdominales; Apendicentomía. 

3. Acute Appendicitis in Children: Computed Tomography Including Radiation Issues. Medical Radiology.

4. Plus I, Isaac O. Acute appendicitis in young children-a diagnostic challenge. CMS UNIBEN JMBR [revista en Internet]. 2006.