Síndrome de Aspiración de Meconio - Caso Clínico

Caso clínico

Recién nacido masculino, producto de cesárea de emergencia, del cuarto embarazo de una madre
de 39 años, a las 38 semanas de edad gestacional debido a pre-eclampsia, desproporción cefalopélvica y sufrimiento fetal agudo, que se diagnosticó una hora antes del nacimiento mediante
monitoreo fetal. Al nacimiento se evidenció líquido amniótico con meconio espeso, impregnación de meconio en uñas, cordón umbilical y párpados, peso 4700 gramos, Apgar 6 y 7. Requirió intubación endotraqueal y aspiración, obteniéndose líquido de color amarillo oscuro. El paciente fue admitido a la unidad de terapia intensiva neonatal.

Durante seis días se sometió a ventilación mecánica convencional sin mejoría clínica ni de resultados de laboratorio. Se administró antibióticos (ampicilina y gentamicina) drogas vasoactivas (dopamina y dobutamina) y vasodilatador pulmonarn(sildenafil); se administraron cargas de bicarbonato y se intentó hiperventilar al neonato para aumentar el PH sanguíneo, con el propósito de ocasionar vasodilatación pulmonar. Después de un tiempo con la terapia intensiva instaurada, presentó deterioro progresivo con requerimiento cada vez mayor de presiones medias de la vía aérea y concentraciones de oxígeno más altas. Se calculó el índice de oxigenación (>40) y el gradiente alveolo arterial de oxígeno (600 mmHg). Con estos parámetros se decidió iniciar terapia con ventilación de alta frecuencia. Los parámetros iniciales de ventilación fueron FiO2 100%, amplitud 20 cm
H2O, frecuencia 8 Hz (480 ciclos/min) y presión media 19 cm H2O.

Con la ventilación de alta frecuencia se consiguió una mejoría inmediata de la oxigenación y se pudo
disminuir los parámetros ventilatorios; después de seis días de tratamiento se logró regresar a la ventilación convencional inicialmente con un modo de ventilación mixto, con disparos de ventilación
mandatoria intermitente (IMV) combinados con ventilación de alta frecuencia. Después de la extubación, se realizó un tratamiento breve con CPAP nasal. A las dos semanas de edad presentó equivalentes convulsivos por lo que fue necesario iniciar terapia con fenitoína como neuroprotector. Mediante una TAC cerebral pudo documentarse una hemorragia intracraneal leve. El neonato fue dado de alta a los veintitrés días de vida en buen estado general.

Revisión
El síndrome de aspiración masiva de meconio puede ocasionar morbilidad y mortalidad importante en los recién nacidos. Es culpable de aproximadamente el 10% de todas las fallas respiratorias en neonatos de término que requieren intubación. La incidencia es de 0.43 por 1000 nacidos vivos y de los casos registrados, el 34% ocurren en mayores de 40 semanas. La aspiración de meconio se asocia con alteraciones del flujo uteroplacentario, en embarazos a término o cercanos al término, la obstrucción de la vía aérea distal con partículas de meconio, puede conducir a atrapamiento de aire y neumotórax. Por otro lado los componentes del meconio son tóxicos para el pulmón, contiene ácidos grasos y ácido oleico, que puede causar toxicidad directa a las membranas epiteliales, por otro lado los neutrófilos expuestos al meconio, liberan Interleucina 8.Además el ácido oleico, la hemoglobina y otros componentes contenidos en el meconio, pueden inactivar el surfactante conduciendo a inestabilidad alveolar y daño celular por lo que el tratamiento con surfactante natural o sintético resulta ser una terapia aceptada en estos casos. El daño parenquimatoso pulmonar retrasa la disminución de la presión arterial pulmonar que ocurre normalmente, poco después del nacimiento
ocasionando hipertensión pulmonar. Por lo que la terapia en gran parte deberá dirigirse a controlar
la hipertensión pulmonar. La intervención de otras enzimas como enzimas proteolíticas pancreáticas
actualmente se consideran como posibles mecanismos del daño. La apoptosis, un mecanismo de
muerte celular programada, es un evento estudiado que puede ser mediado por angiotensina II, por lo que se ha planteado el uso de inhibidores como un medio de limitar el daño que pudiese ocurrir por
este elemento.

Discusión
El conocimiento de la fisiopatología del daño inducido por el meconio conduce actualmente al uso
de diferentes terapias para el tratamiento del síndrome de aspiración masiva de meconio. La uti-
lización de albumina de manera intra-traqueal ha demostrado limitar dicho daño. Se ha comparado,
el lavado con surfactante sintético con la administración de bolos de la sustancia; demostrándose un
mejor resultado con el lavado que con la administración en bolo. Diferentes modos ventilatorios han sido comparados, desde el uso conservador de presión continua positiva de la vía aérea (CPAP) hasta la ventilación convencional. La oxigenación de membrana extracorpórea es una alternativa aceptable, pero lamentablemente el alto costo que significa tener este equipo y con personal capacitado no es considerado como una terapia alternativa, en nuestro medio. El uso de óxido nítrico y de ventilación de alta frecuencia se ha incrementado en el último tiempo. El uso de óxido nítrico funciona disminuyendo la hipertensión pulmonar, terapia que aún no está disponible en
nuestro ámbito. En nuestro caso se utilizaron marcadores como: el índice de oxigenación (IO) como indicador pronóstico, para evaluar la evolución y para el inicio de la terapia de ventilación de alta frecuencia. Un IO mayor a 15 indica dificultad respiratoria severa; entre 30 –35 una falla en respuesta al soporte ventilatorio; entre 25 - 40 la mortalidad se encuentra entre 50 -80% y cuando es mayor a 40 la mortalidad es mayor a 80 %. Tanto el índice de oxigenación como el gradiente alveolo arterial de oxígeno son indicadores de mortalidad.

Otro indicador utilizado fue el gradiente alveolo-arterial de oxígeno, que es la diferencia entre el con-
tenido alveolar y arterial de oxígeno. El aumento de este gradiente es un indicador de alteración en el
intercambio gaseoso. El gradiente normal respirando aire ambiente se encuentra entre 5 y 10 mmHg y
cuando es mayor a 250 mm Hg indica insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica y si fuera a 600 mm Hg por más de 8 horas tiene una mortalidad mayor al 80%. Mediante el presente caso pudimos demostrar que la ventilación de alta frecuencia es un recurso valioso que puede ser utilizado como tratamiento en el síndrome de aspiración masiva de meconio complicado con hipertensión pulmonar severa.