HIPOGLUCEMIA
NEONATAL
La hipoglucemia sigue siendo un problema clínico en el
que persisten las controversias sobre la definición, importancia clínica y el
manejo clínico más óptimo. Es importante adelantarse a la aparición del
problema y debe evaluarse a todos los recién nacidos con riesgo de
desarrollarla, es fácil de detectar y tratar y puede ocurrir en recién nacidos
sin sintomatología clínica aparente. La hipoglucemia neonatal ocurre
generalmente cuando falla el proceso normal de adaptación metabólica después
del nacimiento. El feto recibe un aporte continuo de nutrientes a través de la
placenta, cuyas concentraciones están estrechamente controladas por el
metabolismo materno con una mínima necesidad de regulación endocrina fetal. El
principal combustible en útero es la glucosa, al nacer se corta el cordón
umbilical y el neonato debe adaptarse inmediatamente al nuevo ambiente
metabólico de alimentación enteral con leche y alternando con periodos de
ayuno. En el lactante normal a término existe una caída importante de la
concentración de glucosa durante las primeras 3-4 horas de vida. Esta caída de
la glucosa se asocia a un aumento de los niveles plasmáticos de glucagón, que
puede ser en parte debido a la liberación de catecolaminas que probablemente
estimulen la liberación inmediata de glucosa de las reservas de glucógeno y
activación de la lipólisis.
El mantenimiento de la normoglucemia durante el periodo
neonatal va a depender de la presencia de reservas de glucógeno y de grasa
adecuada, de una glucógenolisis y gluconeogenesis efectiva y de la integración
de los cambios adaptativos endocrinos y gastrointestinales con el ayuno y la
alimentación. La glucosa se produce en el neonato a un ritmo de casi 6-9
mg/kg/min. Los estudios del metabolismo cerebral en niños han mostrado que los
cerebros inmaduros utilizan la glucosa a un ritmo superior. El metabolismo
cerebral supone un 60-80 % del consumo diario de glucosa total. Se puede
establecer que el equilibrio metabólico se altera cuando hay un aporte
insuficiente de glucosa para una demanda normal o incrementada o un consumo
exagerado para una producción normal o incluso elevada de glucosa. En estas
situaciones se puede producir hipoglucemia.
DEFINICIÓN
La definición de hipoglucemia y el establecimiento de un
valor límite bajo de glucemia de seguridad para evitar secuelas neurológicas ha
sido y es discutido. En la actualidad a la vista de datos de seguimiento
neurológico, metabólico y estadístico, es recomendable el mantener los niveles
de glucosa por encima de 45 mg/dl a todas las edades. No todos los autores
están de acuerdo en los niveles de seguridad de la glucemia para conseguir que
no haya repercusiones a nivel cerebral, hay autores que consideran que para
todos los grupos de edad el límite inferior aceptable es de 47 mg/dl (2,6
mmol/L). Recientes estudios encontraron que se producían respuestas
adrenérgicas e incremento del flujo cerebral con concentraciones de glucosa
menores de 45 mg/dl (2,5 mmol/L), aunque estos recién nacidos no tenían signos
clínicos de hipoglucemia. De forma general la meta ha de ser conseguir mantener
los niveles de glucosa por encima de 45 mg/dl (2,5 mmol/L) en el primer día de
vida y por encima de 45-50 mg/dl (2,5-2,8 mmol/L) posteriormente. Un hecho conocido
es que la repercusión clínica de la hipoglucemia va a depender de la edad
gestacional, de la edad cronológica y de otros factores de riesgo asociado a
los niveles bajos de hipoglucemia. La presencia de niveles de glucosa por
debajo de 45 mg/dl (2,5 mmol/L), en periodos prolongados de al menos 4-6 horas
en cualquier edad y en cualquier recién nacido debe ser evaluado clínicamente y
tratado.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico clínico se confirma por un nivel de
glucosa en sangre determinada en laboratorio inferior a 45 mg/dl (< 2,5
mmol/L) en el momento de aparición de los síntomas. Algunos recién nacidos
toleran bien las concentraciones de glucosa sin ningún síntoma clínico. Es un
hecho conocido que la hipoglucemia sintomática mantenida o recurrente conduce a
una lesión neurológica permanente de diferente grado. Controles seriados de
glucosa deben realizarse en todos los recién nacidos que tengan síntomas que
puedan estar relacionado con la hipoglucemia y a todos los recién nacidos con
riesgo conocido de hipoglucemia. Los síntomas de hipoglucemia no son
específicos y su expresividad y su gravedad es muy variable:
1. Cambios
en el nivel de conciencia: Irritabilidad; llanto anormal; letargia; estupor
2. Apatía,
ligera hipotonía
3. Temblores
4. Pobre
succión y alimentación, vómitos
5. Respiración
irregular. Taquipnea. Apneas
6. Cianosis
7. Convulsiones,
coma
El momento óptimo de control de la glucemia depende del
grupo de riesgo:
1. En
los hijos de madre diabética el control debe realizarse en la primera hora de
vida y controles periódicos en las primeras 6-12 horas de vida antes de la
alimentación. Los controles pueden ser suspendidos tras 12 horas de valores de
glucemia normales.
2. En
los recién nacidos pretérminos y en el bajo peso, deben establecerse controles
en las 2 primeras horas de vida y controles cada 2-4 horas, hasta que los
niveles de glucosa se mantengan normales.
3. En
los recién nacidos a los que se le realiza una exanguinotransfusión deben
establecerse controles durante y después de realizada la exanguinotransfusión.
4. Los
recién nacidos sanos, con alta precoz en el hospital y que tienen una
adaptación metabólica o nutricional inadecuada puede tener riesgo posterior de
desarrollar hipoglucemia. De forma general en todos los grupos con riesgo de
desarrollar hipoglucemia (tabla nº II) debe realizarse medición de glucosa en
la primera hora de vida y posteriormente cada 2 horas en las primeras 8 horas
de vida y cada 4-6 horas en las siguientes 24 horas de vida.
El diagnóstico bioquímico y clínico se confirma por la
desaparición inmediata de los síntomas tras la administración de glucosa y la
corrección de la hipoglucemia. El momento de la aparición de la hipoglucemia
postingesta, la gravedad del cuadro clínico, la presencia de acidosis
metabólica y cuerpos cetónicos en orina son datos importantes a la hora de
establecer los estudios diagnósticos, para establecer la etiología de la
hipoglucemia. La persistencia de la hipoglucemia puede obligar a poner en
marcha una serie de determinaciones bioquímicas para establecer una diagnóstico
etiológico y deben incluirse las siguientes determinaciones analíticas:
A nivel plasmático: niveles de insulina; cortisol;
hormona de crecimiento; ACTH; glucagón; tiroxina; lactato plasmático; alanina;
Beta-Hidroxibutirato; acetoacetato; aminoácidos plasmáticos y ácidos grasos
libres.
A nivel de orina: substancias reductoras en orina;
cuerpos cetónicos en orina; aminoácidos y ácidos orgánicos en orina.
PREVENCIÓN Y
MANEJO DE LA HIPOGLUCEMIA
La anticipación y prevención es esencial en el manejo de
la hipoglucemia. En los recién nacidos que estén sanos pero que tienen riesgo
de desarrollar hipoglucemia; se deben medir sus niveles plasmáticos de glucosa
en las dos primeras horas de vida. Y posteriormente establecer controles
periódicos de glucemia; por lo tanto deben identificarse los grupos de riesgo. Debe iniciarse una alimentación precoz en las
dos primeras horas de vida y establecerse intervalos de alimentación cada 2-3
horas. El volumen de alimentación enteral administrado en pretérminos y recién
nacidos bajo peso para edad gestacional debe ser al menos de 80-100 ml/kg/día.
La Hipoglucemia no
sintomática
En los casos en que los niveles de glucosa estén por
debajo de 45 mg/dl pero no inferiores a 30 mg/dl, se puede valorar administrar
glucosa al 5-10% (10ml/kg) por vía oral, repetir en 20-30 minutos el control de
glucemia y si se normalizan los valores de glucosa, establecer tomas de
alimento cada 2-3 horas y controles de glucemia cada 1-2 hora después de la
toma. En el grupo que no tolera por vía oral o que los valores de glucemia sean
inferiores a 30 mg/dl debe emplearse la vía parenteral, administrando glucosa
al 10 % en perfusión por vía intravenosa (IV) a dosis de 6-8 mg/kg/min (figura
nº 1) y tras la normalización de la glucemia se introducirá progresivamente la
alimentación enteral, realizándose controles periódicos de glucemia. Muchas
hipoglucemias se resuelven en dos o tres días. Requerimientos de más de 8 mg/kg/minuto
sugieren incremento de la utilización ligado a hiperinsulinismo y cuando una
hipoglucemia necesita un aporte alto de glucosa durante más de una semana, es
necesario un estudio de otras causas menos frecuentes de hipoglucemia.
Hipoglucemia sintomática
Los niños que pese a una adecuada alimentación oral, no
mantienen los niveles de glucosa normales (glucosa < 45mmol/L (< 2,5
mmoL/L)) y tiene sintomatología clínica es necesario una corrección rápida de
los niveles de glucemia. Se administrara glucosa en bolus a dosis de 2 ml/kg/IV
de glucosa al 10% (200 mg/Kg/IV) (no debe utilizarse glucosa a mayor
concentración porque incrementa la secreción de insulina y se produce
hipoglucemia de rebote). Si tiene convulsiones se administrará en bolus
intravenoso a 4 ml/kg de glucosa al 10 % (400 mg/kg/IV). Tras la corrección
rápida de la glucemia se establecerá una pauta de mantenimiento de glucosa en
perfusión continua a 6-8 mg/kg/min. En función de la respuesta en la glucemia
se puede incrementar hasta valores de 15 mg/kg/min (tope máximo 20 mg/kg/min).
La utilización de venas periféricas para infusión de glucosa es preferible a la
vía umbilical; la administración por vía arterial umbilical de glucosa se ha
asociado a hiperinsulinismo por estimulación directa pancreática. Cuando el
aporte necesario para mantener unos niveles de glucemia dentro de la normalidad
es más de 12 mg/kg/minuto, se considerará la utilización de glucagón. El
glucagón puede utilizarse como medida temporal para mantener los niveles de hipoglucemia,
en aquellos niños que tengan unos adecuados depósitos de glucógeno. La dosis es
de 0,1 mg/kg/IM (máximo 1.0 mg). Solo es una medida temporal para movilizar
glucosa durante 2-3 horas, en situación de urgencia mientras no se le
administra glucosa intravenosa y se inician otras terapéuticas y se ponen en
marcha el protocolo diagnóstico de formas de hipoglucemia persistente. Una de
estas terapéuticas es el diazóxido a dosis de 10-15 mg/kg/día 3-4 dosis (dosis
máxima es de 25 mg/kg/día). En terapias largas puede inducir una importante
retención de líquidos, por lo que se aconseja asociar a un diurético tipo
hidroclorotiazida. La epinefrina, hormona de crecimiento y el análogo de la
somatostatina (octreótido) son utilizados muy raramente y solo en formas persistentes
de hipoglucemia. En formas de hiperinsulinismo por exceso de secreción
pancreática de insulina puede ser necesario realizar una pancreatectomía total
o subtotal, según la forma de hiperisulinismo focal o difuso que tenga el niño.
PRONÓSTICO
En general es bueno. El desarrollo intelectual es más
pobre en los niños con hipoglucemia sintomática particularmente en los recién
nacidos bajo peso para edad gestacional y los hijos de madre diabética. Una
prevención de la aparición de crisis de hipoglucemia sobre todo en los grupos
de riesgo (pretérminos, bajo peso para edad gestacional, hijos de madre
diabética, etc.) y un control rápido de la misma cuando se produce disminuirá
de manera importante el riesgo de secuelas neurológicas y por lo tanto mejorará
el pronóstico.
BIBLIOGRAFÍA
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